专家认为,应通过立法给予伦理委员会一个合法的身份,将其引入到医生临时处置权的判定之中,用法律保障伦理委员会作出公正的结论,而不受医患任何一方的干扰。 CFP供图
全国人大代表、黑龙江省哈尔滨市第四医院老年病科主任高广生认为,当无法探知到患者意愿,或者当患者和家属的意见产生分歧时,需要由医院作出专业判断。
法制日报记者 朱琳
陕西榆林孕妇坠楼事件已发生近20天,但由知情同意权引发的争论仍在继续。
实际上,这并非首例因手术签字引发的悲剧事件。10年前,“肖志军拒签事件”就曾引起轩然大波。医院建议孕妇做剖宫产手术,但其丈夫肖志军拒绝签字。因未取得家属签字无法进行手术,致使产妇和胎儿双双死亡。
“许多看似因手术签字引发的悲剧事件,其背后隐藏的是医患间沟通不畅、相关立法不完善、医疗管理体制不合理等问题。”华东政法大学刑事司法学院副教授赖红梅建议,以维护患者最佳利益为出发点,通过立法赋予伦理委员会合法判定身份,用合法第三方来保障并监督医生的临时处置权。
患者与家属经常意见相左
刘凯是北京某三甲医院的骨科主治医师,作为一名从医20余年的大夫,刘凯看过太多生死,也见过无数病患。
刘凯尤其对一名出车祸的小伙子记忆深刻。他告诉记者,他们科室去年年初收治了这名20岁出头的小伙子,他被送进来的时候,已危在旦夕。经过各科室联合抢救,小伙子终于保住了性命,但需要将其双腿从膝关节处进行截肢。
“患者醒来后,无论如何也不能接受自己即将变成残疾人的事实,精神受到刺激,拒绝一切治疗,并一度绝食企图自杀。”刘凯回想起来仍感叹小伙子的命运不济。
患者家属最初是同意做手术的,但由于患者态度坚决,家属也开始犹豫起来。刘凯和同事一边做患者的思想工作,一边希望患者家属配合。
“患者的情况不太乐观,虽然保住了性命,但由于受伤严重,他膝关节以下的机体组织已经不能正常运转,骨头也已坏死。如果不尽快手术,很可能导致神经损伤和感染,引起其他器官衰竭而死亡。”刘凯说。
经过医生们轮番劝说,最终在患者不同意的情况下,患者家属在手术同意书上签了字。刘凯将情况反映给医院领导后,就积极准备手术。
4个多小时的手术后,患者的左右腿被截肢,手术很及时,也很成功,没有出现感染情况,但是再次醒来的患者情绪十分不稳定。
“有一次我去查房,告诉他恢复得不错,再有半个月就可以出院了。”刘凯说,当时患者就崩溃大哭起来,责怪刘凯不该救他,让他一辈子都只是个残疾人。
刘凯说,在医院里经常会遇到家属与患者意见相左的情况,他们会尽量劝说双方达成一致,但有时候并不能如愿,医院方只好采取对患者最有利的方式加以治疗。
“有时候我们虽然认为自己的选择是正确的,但是也不免会产生可能被诉至法院的巨大压力。”刘凯坦言。
“家属签字”法规与上位法不一致
湖北中医药大学教授赵敏告诉《法制日报》记者,我们所说的手术签字权,在医学上统称为知情同意权,知情同意权诞生的初衷是为了更好地保护患者的权利,它提供了患者以及家属可以参与、知情并决定其医疗过程的法律依据。
“患者家属具有知情同意权由来已久,医院基本都采取《医疗机构管理条例》中规定的这种做法。”广州医科大学卫生管理学院法学系副教授龚波接受记者采访时说。
1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》第三十三条规定,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
赖红梅告诉记者,患者同意、家属签字的程序,实际上剥夺了患者的自主决定权,直到2009年,侵权责任法的颁布才改变了这种做法。
侵权责任法第五十五条规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意；不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
侵权责任法第五十六条规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
北京大学法学院教授徐爱国接受记者采访时认为,《医疗机构管理条例》第三十三条与我国侵权责任法之间存在相违背的问题。侵权责任法是一般性的基本法律,法律效力高于《医疗机构管理条例》,对于相冲突的规定,应当适时对条例进行修改。
中国人民大学民商事法律科学研究中心主任杨立新指出,自我决定权是民事主体的基本权利,《医疗机构管理条例》第三十三条还与民法总则中的规定相违背。
民法总则第一百三十条规定,民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利,不受干涉。
杨立新强调,《医疗机构管理条例》第三十三条存在违反上位法的问题,建议修改此条,与其上位法的规定保持一致。
以患者最佳利益作为判断依据
患者与其家属在医疗方式上产生不同意见时,为何医院经常采用患者家属的意见?
对于这个疑问,专家认为,现实中,患者权利被淡化,家属往往代替患者本人成为知情同意权的行使主体。
“鉴于患者家属与患者是亲属关系,一般情况下患者家属作出的决定也多是对患者有利的决定,并不存在天然矛盾。”华东理工大学法学院副教授秦涛认为。
但赖红梅指出,由患者家属行使知情同意权尽管有一定道理,但患者对自己的承受能力和忍耐力应该是最了解的,他们的意见才应是手术与否的主导。
在龚波看来,当患者和家属的意见发生冲突时,患者可撤销原授权,重新取得自我决定权。或者患者直接行使签字权,即视为自动撤销原授权,医生应尊重患者的意愿和权利。
“但是,如何确定患者是否属于有自我决定权的状态就比较难说了。”赖红梅认为,“应当有所区分”。一种情况是,患者是植物人,不具备手术决定权,必须由家属来签字；另一种情况是,手术难度不大或结果较为乐观等,一般由患者来决定。这两种情况在现实中都不易出现争议。
“第三种情况相对比较复杂,患者可能属于限制行为能力人,比如患者在麻醉过程中或者在手术中等特殊情况,如何判断患者本人是否具有知情同意权,医院方难以作出判断。”赖红梅说。
对此,赵敏认为,当医生无法了解患者意愿时,应以患者最佳利益作为判断依据,进行医疗行为的裁量,特别是在家属的决定明显违背患者利益时。